보험상품에 가입하거나 보험금 청구시 유의사항

보험상품에 가입하거나 보험금 청구시 유의사항

주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항

 

피보험자의 신체에 발생하는 질병, 상해를 보장하는 수술비, 입원비, 진단비 등 특약의 경우 모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 것이 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라 지급

여부가 결정됨

 

📋수술비 보험금 특약

수술비 보험금은 '~술', '수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하여야 보험금을 지급받을 수 있음

 

⟪주요 민원사례⟫

- 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술 (변연절제 미포함) 시행 후 보험금 청구 ➡ 지급 거절
*창상봉합술 - 외상 등으로 인해 손상된 피부조직이 자연치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 행위

*변열절제 - 외상 등으로 인해 오염되거나 괴사된 조직을 제거하는 행위

 

- 치관파절로 인한 치수절제술 시행하고 수술보험금을 청구 ➡  지급 거절
* 치수절제술 :치아 내부의 치수(치아 신경)를 제거한 후 근관을 확대, 성형하고 세정, 소독하여 증상이 소실되면 비활성 물질로 밀폐하여 메워주는 치료기법(일명, “신경치료”)

▶ 약관상 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위가 보상대상이며 이에 해당하지 않는 단순 봉합 등의 의료행위는 보상하지 않음

 

📋입원비 보험금 특약

입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급 (예: 180일) 내에서 지급되며 동일한 사유(질병, 상해)로 2회 이상 입원한 경우 입원일수를 합산함

 

⟪주요 민원사례⟫
- A병원에서 180일간 입원한 후, 다시 B병원에 입원하여 상해입원일당 보험금을 청구 ➡ 지급 거절 (2회 이상 입원은 1회의 입원으로 보아 합산하여 계산함)

▶  입원비는 약관상 지급일수 한도(예 : 180일)를 두며, 동일한 상해(질병)를 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 각 입원일수를 합산하여 계산함

 

-암 수술 후 요양병원에 입원해 후유증 완화 및 면역력 증진 목적 치료 ➡ 지급 거절 

 

▶  암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있음

📋진단비 보험금 특약

진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급

 

⟪주요 민원사례⟫

제자리암(상피내암)에 대한 진단(임상적추정)을 받고 암진단비 보험금을 청구 ➡  확정진단으로 볼수  있는 병리조직검사 결과가 없어 지급 거절 

▶ 약관상의 방법에 따른 진단확정을 받지 못하거나, 진단확정을 위한 검사결과의 근거가 미흡한 경우 보상을 권고하기 어려움에 유의

 

* 암, 뇌, 심혈관 진단비 주의사항
- 암보험 약관에서는 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단 확정 필수
- 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사 현미경 소견을 기초로 함
- 병리학적 진단이 가능하지 않을 경우 임상학적 진단 증명 필수
- 병리조직검사가 아닌 영상판독결과지는 보험금 지급 거절될 수 있음

 

📋후유장해 보험금 특약

후유장해 보험금은 ‘영구적인‘ 장해상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급함

 

⟪주요 민원사례⟫
- 신체 장해*로 상해후유장해 보험금을 청구하였으나, 영구 장해가 아닌 ‘한시 장해(5년)’에 한시 장해' 판정 시 ➡ 일부만 지급

▶  약관상 ‘장해’란 신체에 남아있는 영구적인 훼손상태로서 치료 종결 후 나타나는 한시 장해의 경우 부지급 또는 일부지급될 수 있음

 

- 척추 장해로 질병후유장해 보험금을 청구하였으나, 보험 가입전에도 동일 부위에 동일 정도의 척추 장해를 진단받은 사실이 확인 ➡ 지급 거절
▶ 약관상 후유장해 보험금은 보험 가입전 진단받은 후유장해(‘기왕장해’) 부위 및 정도(지급률)에 해당하는 부분을 차감하고 지급될 수 있음